Formularz zgłoszeniowy na szkolenie

Akademia Liderów Rzeczypospolitej - Szkolenie I stopnia

I. Informacje o Kandydatce/cie na Uczestniczkę/ka szkolenia

Forma grzecznościowa

Forma grzecznościowa

Pani

Pan

Dane personalne

Dane personalne

Imię:*

Nazwisko:*

E-mail:*

Numer telefonu: *

Obywatelstwo*

Wiek

Wiek

Wybierz datę urodzenia*

Dane kontaktowe

Dane kontaktowe

Ulica:*

Nr domu/nr mieszkania:*

Miasto:*

Kod pocztowy:*

Kraj:*

Region/województwo:*

Adres do korespondencji (wypełnić jeśli inny niż miejsce zamieszkania)

Nazwa Uczelni*

Kierunek Studiów*

Zainteresowania*

Jakie posiadasz doświadczenie zawodowe?*

Opisz swoje dotychczasowe zaangażowanie na rzecz wspólnoty/społeczeństwa/społeczności lokalnej? (max 200 słów)*

Czy należysz do jakiejś organizacji pozarządowej (NGO) (Np: NZS Młodzi dla Polski, Koliber, ESN, ELSA, ZHR, ZHP, koło naukowe, samorząd, korporacja akademicka, fundacja, stowarzyszenie itp.)

Funkcja jaką pełnisz w organizacji do której należysz:

II. Poniższe pytania dotyczą projektu

Proszę o udzielenie odpowiedzi.

Która ze współczesnych zmian społecznych ostatnio cię zainteresowała i dlaczego? (max 200 słów)*

Jaki znany Ci projekt realizowany przez organizację pozarządową określiłbyś jako wzorcowy i dlaczego? (max 200 słów)*

Napisz, którą postać powinno się stawiać za wzór dla współczesnych Polaków i uzasadnij. (max 200 słów)*

Dlaczego chcesz wziąć udział w naszym szkoleniu? (max 200 słów)*

"Zgodnie z zapisami Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 roku (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej danych osobowych, nieodpłatne utrwalenie, wykorzystanie i powielanie zdjęć oraz nagrań video wykonanych przez Fundację Inicjatyw Młodzieżowych z siedzibą w Warszawie (00-382) przy ul. Solec 81B/73A dla celów związanych z rekrutacją, a w razie zakwalifikowania z udziałem w Akademii Liderów Rzeczypospolitej oraz w projekcie "Akademia Liderów Rzeczypospolitej". *

Tak

"Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz publikację wykonanych zdjęć, nagrań video podczas projektu „Akademia Liderów Rzeczypospolitej” w materiałach informacyjnych Fundacji BGK im. J. K. Steczkowskiego z siedzibą w Warszawie (00-001) przy Al. Jerozolimskie 7" *

Tak

Bądź na bieżąco!

"Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej danych osobowych przez administratora danych dla celów związanych z wysyłaniem newslettera "

Tak

Nie