Request edit access
#ZjedzToSłowo-Miasteczko Modlitewne 2021
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYSŁAĆ DO 15 lipca 2021 roku!

Formularz zgłoszeniowy dotyczy udziału w Miasteczku Modlitewnym przy Sanktuarium bł. Karoliny w Zabawie w dniach 27 lipca - 2 sierpnia 2021 roku. Odbywać się ono będzie pod hasłem: #ZjedzToSłowo
Warunkiem udziału w Miasteczku Modlitewnym jest wypełnienie poniższego formularza oraz wpłata kwoty uczestnictwa w wysokości 220 złotych w ciągu 5 dni od dokonania zapisu, na poniższe dane:

Pl. Katedralny 1/1
33-100 Tarnów
Bank PEKAO S.A. 35 1240 5194 1111 0010 7526 3284
w tytule: "Miasteczko Modlitewne 2021 - imię i nazwisko uczestnika"

***WPŁATA JEST BEZZWROTNA***

Koszt udziału w tegorocznym Miasteczka Modlitewnego wynosi 220 złotych.


Oświadczam, że zapoznałem się z Warunkami Uczestnictwa, programem oraz zakresem usług i świadczeń w/w wyjazdu, przyjmuję go do wiadomości i przestrzegania co potwierdzam podpisując niniejsze Zgłoszenie.
Jednocześnie oświadczam, że nie otrzymałem przeciwwskazań lekarskich do udziału w ww. wyjeździe.
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie wyżej wymienionych danych osobowych.

Uwaga 1 !    
Uzupełnienie tego formularza jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Tarnowskiej z siedzibą w: Plac Katedralny 1/1, 33-100 Tarnów.

UWAGA 2 !!
W tym roku przewidujemy tylko nocleg pod namiotem, w związku z czym prosimy o zabranie namiotu ze sobą. W razie jakichkolwiek pytań, bądź trudności prosimy o kontakt, a w przypadku jakichkolwiek uwag prosimy o uzupełnienie ostatniego pola pt. "UWAGI".

UWAGA 3 !!!
Bardzo prosimy o zabranie ze sobą środków dezynfekujących, maseczek oraz rękawiczek!

Minimalny wiek uczestników to 15 lat.

Osoba do kontaktu:
Paweł Ryndak
Burmistrz Miasteczka Modlitewnego
tel.: 501-109-131
e-mail: miasteczkomodlitewne@gmail.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Plakat XII Miasteczka Modlitewnego pod nazwą #ZjedzToSłowo
Formularz zgłoszeniowy na Miasteczko Modlitewne 2021
Drogi uczestniku! Przeczytaj teraz szczegółowo formularz zgłoszeniowy i odpowiedz na nasze pytania :)
Zapis *
Nazwisko i Imię *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
PESEL *
Miejsce urodzenia *
Numer telefonu *
Wspólnota (KSM, LSO, RCS, RŚŻ, DA, DSM, Grupa Apostolska, inne...) *
Parafia *
Diecezja/Archidiecezja *
Który raz jesteś na Miasteczku Modlitewnym *
Wykształcenie (SZKOŁA,STUDIA,PRACA) - Napisz dokładnie, będziemy bardzo wdzięczni :) *
Informacje o zdrowiu (zdrowy/chory; jeśli chory podać na co i wymienić przyjmowane leki) - Prosimy o szczegółową informację. *
Ankieta zdrowotna w związku z COVID-19
Ta ankieta ma charakter orientacyjny. Przed spotkaniem w Zabawie zostaną wysłane do Was maile z ankietą/oświadczeniem, które należy zabrać ze sobą przyjeżdżając 27. lipca na Miasteczko Modlitewne.
Czy masz jakiekolwiek objawy infekcji (katar/kaszel/inne - wymień jakie) *
Czy ktokolwiek z Twoich domowników miał objawy infekcji? *
Wynik pomiaru temperatury *
Czy w ciągu ostatnich 14 dni przebywałeś za granicą? *
Czy do rozpoczęcia Miasteczka Modlitewnego planujesz wyjeżdżać za granicę? *
Czy miałeś kontakt z osobą, która wróciła z zagranicy w przeciągu ostatnich 14 dni? *
Czy w ciągu ostatnich 14 dni miałeś kontakt z osobą z potwierdzonym zakażeniem COVID-19? *
Czy byłeś albo jesteś objęty kwarantanną? *
UWAGI
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy