Request edit access
Plan Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Brzyska
Zapraszamy do wypełnienia ankiety dla mieszkańców na temat wykorzystania energii w Państwa gospodarstwach domowych. Wszystkie dane uzyskane poprzez niniejszą ankietę posłużą opracowaniu Planu gospodarki niskoemisyjnej dla Gminy Brzyska. Przekazane informacje zostaną wykorzystane wyłącznie do oszacowania wielkości emisji gazów cieplarnianych oraz opracowania Planu i nie będą udostępniane publicznie. Opracowania będą zawierać jedynie zestawienia i wnioski z analizy zebranych informacji.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Proszę podać rodzaj/typ budynku
Clear selection
2. Proszę podać miejsce zamieszkania-miejscowość (opcjonalnie pełen adres)
3. Proszę podać rok budowy obiektu (orientacyjnie)
4. Proszę podać ogrzewaną powierzchnię użytkową budynku w [m2]
5. Proszę podać sposób ogrzewania budynku
6. Proszę podać wiek wykorzystywanego źródła ciepła oraz jego moc w kW lub MW
7. Proszę podać rodzaj stosowanego paliwa
8. Proszę podać roczne zużycie wybranego powyżej paliwa (proszę podać jednostkę np. tona, kg, m3, litr)
9. Proszę podać rodzaj okien jakie posiadają Państwo w budynku
10. Czy przeprowadzali Państwo modernizację budynku ?
Wykonaliśmy
Nie wykonaliśmy
Docieplenie ścian
Docieplenie dachu
Wymiana okien/drzwi
11. Jeżeli wykonali Państwo modernizację to proszę wpisać rok, w którym została ona wykonana. (Jeżeli nie była wykonywana proszę pozostawić to pole puste)
12. Jeżeli w ciągu ostatnich 10 lat wymieniali Państwo źródło ciepła proszę napisać poprzednio wykorzystywane źródło i rok,w którym nastąpiła wymiana
13. Proszę podać ilość osób użytkujących budynek
14. Proszę podać rodzaj źródła ciepła wykorzystywanego do przygotowania c.w.u.
15. Proszę podać ile w ciągu roku zużywają Państwo energii elektrycznej w budynku (proszę podać orientacyjnie w kWh)?
16. Czy planują Państwo w najbliższych latach wymianę źródła ciepła? Jeżeli tak, to proszę zaznaczyć jakim paliwem będzie zasilane
17. Proszę podać rodzaj oraz ilość samochodów wykorzystywanych w Państwa gospodarstwie domowym
1
2
3
4
5
6
7
Benzynowe
Diesel
LPG/CNG
Hybrydowe
Elektryczne
18. Czy w Państwa gospodarstwie domowym są osoby korzystające regularnie (np. dojazd do pracy, szkoły) z transportu publicznego: kolej, PKS? Proszę podać liczbę osób i rodzaj środka transportu
19. Czy są Państwo zainteresowany udziałem w działaniach Gminy na rzecz redukcji CO2 na terenie Gminy Brzyska, poprzez np. wymianę źródeł ciepła na niskoemisyjne? tak/nie                                                     jeśli nie-proszę powiedzieć dlaczego (np. brak funduszy, niedawno wymieniono źródła ciepła, nie widzę sensu)
20. Czy są Państwo skłonni wnieść wkład własny? tak-jaka maksymalnie kwota lub udział PLN / %; nie
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms