Witam Cię w formularzu wywiadu żywieniowego.
Nazywam się Paulina Żołowska, jestem dietetykiem klinicznym oraz trenerem personalnym.
Cieszę się, że podjęłaś/podjąłeś decyzję o rozpoznaniu swoich problemów żywieniowych, które są początkiem procesu zmian, jakie nastąpią w Twoim życiu.
Jest to niezwykle ważne aby udzielone w formularzu odpowiedzi były zgodne ze stanem faktycznym Twego zdrowia oraz zawierały jak najwięcej informacji i szczegółów, ułatwi mi to rozpoznanie Twojego problemu.
Formularz składa się z pytań zamkniętych i otwartych dotyczących Twego zdrowia, stylu życia, sposobu odżywiania oraz zakończony jest 3 dniowym raportem żywieniowym.
W razie pytań i wątpliwości proszę o kontakt mailowy:
paulina.zolowska@gmail.comJeżeli posiadasz aktualne wyniki badań, proszę o przesłanie skanów na adres mailowy
paulina.zolowska@gmail.comPaulina Żołowska Dietetyk kliniczny i trener personalny.
*Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego oraz postępowania do Ciebie.
**Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty
elektronicznej, komunikatorów internetowych, formularzy on-line na podany
przeze mnie adres poczty elektronicznej, oraz iż zostałem poinformowany o możliwości
wniesienia sprzeciwu co do dalszego ich otrzymywania w powyższy sposób - zgodnie z ustawą z
dn.18.07.2002r (Dz.U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
***Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem działalności Dietetyk Paulina Żołowska (szczegółowy znajduje sięna stronie
paulinazolowska.com) oraz że akceptuję jego treści.
****Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz medycznych zawartych w
przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury dietoterapii –
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. Poz. 1182).
***** Wywiad dla uproszczenia zawiera odpowiedzi do zaznaczania. W polach przeznaczonych do
zaznaczania wystarczy, że zaznaczysz odpowiedź. W polach przeznaczonych do uzupełnienia prosimy o
uzupełnienie danych.
******Zatwierdzając ten wywiad, zgadzasz się na dalsze postępowanie i współpracę.
