Request edit access
Zgłoszenie uczestnika MAKSYMALNYCH zajęć                                                                   edukacyjno-terapeutycznych 15-20 lat                   projekt "MAKS"                                                            FUNDACJA AUTIKA 2021
ankieta rekrutacyjna dla uczestników zajęć edukacyjno-terapeutycznych 15-20 lat
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko uczestnika *
rok urodzenia uczestnika *
Oświadczam, że uczestnik zajęć posiada orzeczenie o niepełnosprawności *
Stan zdrowia uczestnika uczestnika : *
 zdiagnozowane choroby, występujące zaburzenia, zachowania trudne itp.
W czasie realizacji projektu uczestnik zajęć jest mieszkańcem gminy *
informacje przydatne do pracy z uczestnikiem zajęć (np. zainteresowania, mocne strony, sfery problematyczne itp.) *
imiona rodziców /opiekunów prawnych uczestnika *
nazwisko(a) rodziców /opiekunów prawnych uczestnika *
nr telefonu kontaktowego *
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż projekt jest współfinansowany ze środków NOWEFIO  2021 Narodowego Instytutu Wolności. W związku z tym jako opiekun uczestnika projektu zobowiązuję się do : *
Required
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH                                         Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym *
Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu Fundację Autika na potrzeby rekrutacji, monitoringu, kontroli i ewaluacji projektu „MAKS” *
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. Urz. UE L 119/1, informujemy, że: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja AUTIKA z siedzibą w Jeleniej Górze przy ul. Wojska Polskiego 77/4   ,2) kontakt z osoba odpowiedzialną za Ochronę Danych tel. 606279382 E -mail:  fundacja.autika@gmail.com , 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.    4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będąpodmioty uczestniczące w realizacji zlecenia,organy kontrolne i nadzorcze oraz audytujące.5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów niniejszego projektu oraz do 6 lat po jego zakończeniu (wymóg księgowy), a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa,6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych skutkuje odmową zawarcia umowy. *
INFORMACJE DODATKOWE
Dodatkowe informacje i wyjaśnienia są udzielane w pod nr tel. 606 279 382
Zgłoszenia przyjmujemy do 31 sierpnia 2021 r. do godziny 24:00

Liczba miejsc bardzo ograniczona. Liczy się kolejność zgłoszeń.
Serdecznie zapraszamy!!!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms